ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ ΑΛΜΑ-ΚΑΤΑΔΥΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΜΟΝΑΔΑ S-13 ΤΟΥ ΙΣΡΑΗΛΙΝΟΥ ΝΑΥΤΙΚΟΥ

ΠΑΝ.Ε.Ε.Α-HEL.A.R.U






ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ



Με Λατινικούς κεφαλαίους χαρακτήρες ακριβώς όπως στο διαβατήριο



ΕΠΩΝΥΜΟ : ……………………………………..



ΟΝΟΜΑ :…………………………………………



ΑΡΙΘΜ.ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ : …………………………………..

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ : ΗΜ…../…….ΜΝ/………..ΕΤΟΣ

ΑΣΜ : ……./…………./………

ΒΑΘΜΟΣ :………………………………



ΑΡΙΘΜ.ΑΛΜΑΤΩΝ : ΣΤΑΤΙΚΟΥ …………… ΕΛΕΥΘΕΡΑΣ ………………….



ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ……………………………………………….

ΠΌΛΗ……………………………………………Τ.Κ………

ΑΡΙΘΜ.ΤΗΛΕΦ …………..

ΚΙΝΗΤΟ ……………………………

ΦΑΞ ……………………………..

Ε-MAIL ...................................@........................................



Πρέπει να είστε ταμειακώς τακτοποιημένα μέλη της ΠΑΝΕΕΑ για το 2010,οπωσδηποτε. Το ποσό συμμετοχής θα πρέπει να εξωφληθεί πριν τις 10/10-10.

Τα αεροπορικά εισιτήρια θα περιλαμβάνονται στην τιμή, από Αθήνα. Όποιος θέλει να επιστρέψει μόνος του με άλλη πτήση θα επιβαρυνθεί.

Να συμπληρώσετε και την υπεύθυνη δήλωση ,θα βεβαιώσετε το γνήσιο της υπογραφής σας και θα την έχετε μαζί σας.







Για την ΠΑΝΕΕΑ

ο γραμματεύς

Ιατρός Αλέξανδρος Λιόλιος

Θεσσαλονίκη

Τηλ- φαξ 2310 250903 ή στο

e-mail alexandlio@gmail.com